Diagnostic de l’oeil sec

La méibographie est une méthode de visualisation, in vivo, des glandes de Maibomius.
Ce n’est que dans les années 2000 que la méibographie non contact, basée sur un filtre infrarouge et une caméra infrarouge, avec éclairage de la face conjonctivale de la paupière, a été développée. Cette approche non invasive a maintenant été largement adoptée pour l’usage clinique et a permis la réalisation de nombreuses études cliniques sur les glandes de Meibomius.

Les Meibographes les plus sophistiqués permettent une analyse en trans-illumination avec un éverseur de paupières muni d’une source de lumière infra-rouge donnant des images en « négatif » (les glandes apparaissent comme des structures tubulaires de couleur noire et les vaisseaux péri-glandulaires sont très bien visualisés).

Étant donné l’importance de la détection et du traitement précoces des DGM, il est recommandé d’utiliser la méibographie pour observer la morphologie des glandes meibomiennes et d’évaluer l’état du film lacrymal lorsqu’un patient présentant des symptômes de sécheresse oculaire est vu pour la première fois par un ophtalmologiste.

La méibographie est la procédure la plus cliniquement utile, disponible à l’heure actuelle, pour l’évaluation de la morphologie des glandes meibomiennes et le pronostic des patients atteints de DGM. Elle peut également aider à identifier les causes possibles des symptômes de sécheresse oculaire, en aidant à différencier la sécheresse oculaire évaporative de la sécheresse oculaire par déficit aqueux. En outre, l’analyse quantitative des zones d’atrophie peuvent servir à la surveillance de l’efficacité du traitement.

La Meibographie permet le diagnostic d’atrophie des Glandes de Meibomius

La Meibographie est une technique qui nous permet d’évaluer la morphologie des Glandes de Meibomius in vivo, de manière non invasive et sans désagréments pour le patient. La plupart des Meibographes actuels utilisent la lumière infrarouge pour visualiser directement les structures glandulaires (les glandes apparaissent comme des structures tubulaires de couleur blanche).
Les Meibographes issus de la technologie Tear Science permettent de visualiser directement les structures glandulaires (les glandes apparaissent comme des structures tubulaires de couleur blanche) ainsi qu’une analyse en trans-illumination avec un éverseur de paupières muni d’une source de lumière infra-rouge donnant des images en « négatif » (les glandes apparaissent comme des structures tubulaires de couleur noire et les vaisseaux péri-glandulaires sont très bien visualisés, ce qui est indispensable pour quantifier le degré d’inflammation, notamment dans le DGM associé à la Rosacée Oculaire).

Pour quantifier l’atrophie des GM, on peut utiliser la classification en quarts, que nous avons l’habitude d’utiliser dans notre Centre :
Stade 1 : atrophie <25%
Stade 2 : 25%<atrophie<50%
Stade 3 : 50%<atrophie<75%
Stade 4 : atrophie > 75%

La Meibographie, en mode Transillumination Infra Rouge, permet de quantifier les télangiectasies

Pour quantifier l’envahissement télangiectasique, on peut utiliser la classification en 4 stades :
Stade A : pas de télangiectasies
Stade B : télangiectasies < 33%
Stade C : 33%<télangiectasies <66%
Stade D : télangiectasies > 66%

Pour que cette quantification soit reproductible, l’éversion des paupières inférieures doit être parfaite, sans embarquer la conjonctive tarsale inférieure. Cela nécessite une learning curve d’au moins une centaine d’examens (plus de 4500 Meibographies pratiquées dans notre centre ces 5 dernières années pour aboutir à des examens fiables et reproductibles).

La présence de télangiectasies au contact des glandes conduit la plupart du temps à une atrophie de celles-ci.

La présence de télangiectasies conduit à proposer un traitement par lumière pulsée (de préférence en intra-palpébrale)

L’expression des glandes de Meibomius à la pince permet de déterminer le degré d’obstruction des paupières inférieures

On peut utiliser des forceps meibomiens quand le meibum est épais et que l’obstruction glandulaire est importante.
On compte le degré d’obstruction glandulaire de chaque cadran et on aboutit à un score en 4 grades, exprimés en chiffres romains :
Grade I : Pas d’obstruction
0 < Grade II < 33 %,
33 < Grade III < 66%
Grade IV > 66% d’obstruction

L’analyse des cartes pachymétriques épithéliales cornéennes permet de diagnostiquer des hyperplasies, notamment dans la dystrophie de Cogan et des atrophies localisées ou diffuses, dans le cadre des SSO par défaut de lubrification.
De même que pour le kératocône, pour qui les cartes pachymétriques épithéliales sont déjà essentielles au diagnostic et au suivi, dans les SSO, il apparaît de plus en plus évident que les altérations épithéliales sont très fréquentes et doivent donc être systématiquement recherchées au cours du bilan de sécheresse oculaire.
Une atteinte de l’épithélium cornéen au cours du SSO signe la nécessité de mettre en place rapidement un traitement efficace pour éviter une souffrance cornéenne potentiellement grave.
Les cartes pachymétriques épithéliales cornéennes sont aussi d’une aide précieuse pour analyser la sécheresse oculaire post LASIK.

L’épithélium cornéen permet à la cornée de garder au maximum une surface externe régulière. L’épithélium permet de « lisser » les bosses et de combler les amincissements stromaux. L’analyse pachymétrique de l’épithélium cornéen est devenue essentielle au diagnostic des kératocônes frustes et va devenir tout aussi essentielle dans l’évaluation de la souffrance cornéenne par manque de lubrification de la surface oculaire. Nous recommandons donc d’inclure systématiquement les cartes pachymétriques épithéliales cornéennes au bilan de sécheresse oculaire, au même titre que la meibographie, le NIBUT, l’interferrométrie lacrymale ou la mesure de la rivière lacrymale.

INTERET DES CARTES PACHYMETRIQUES EPITHELIALES POUR LE SUIVI DES KERATOCONES AVEC SECHERESSE OCULAIRE

Les cartes pachymétriques cornéennes globales montrent une diminution de l’épaisseur cornéenne totale (< 490 µm). C’est un élément important du diagnostic de kératocône fruste ou avéré.
L’amincissement épithélial apparaît dès le stade du kératocône fruste et le point le plus fin de l’épithélium est décalé en général en inférieur.
L’aspect en doughnut est également très évocateur de kératocône : amincissement épithélial localisé à l’apex entouré d’une couronne d’épithélium épaissi.

Dans le SSO l’atrophie épithéliale est plus diffuse avec une localisation préférentielle en supérieur.

INTERET DES CARTES PACHYMETRIQUES EPITHELIALES POUR LE SUIVI DES TRAITEMENTS DE LA SECHERESSE

Nous disposons de peu d’outils objectifs pour valider l’efficacité d’un traitement de la sécheresse oculaire. L’OCTe nous semble un examen très important pour valider la démarche thérapeutique, comme dans les 2 cas ci-dessous.

INTERET DES CARTES PACHYMETRIQUES EPITHELIALES POUR LA SECHERESSE OCULAIRE POST LASIK

Les SSO post LASIK sont fréquents et nous suivons de nombreux patients qui consultent dans notre centre pour une sécheresse apparue quelques mois ou années après un LASIK sans complications et avec une parfaite récupération visuelle. Dans près de la moitié des cas que nous suivons, la meibographie montre une atrophie des glandes de Meibomius importante et qui était probablement déjà présente lors du LASIK. Cela pose le problème médico-légal de savoir si une meibographie pré-opératoire doit être systématique avant LASIK.

Qualité de vision en HD Analyser (OQAS)

La qualité de la vision dans le Syndrome sec oculaire peut être évaluée par des tests subjectifs et objectifs. Les évaluations subjectives comprennent des indices comme l’OSDI (Ocular Surface Disease Index) ou des questionnaires standardisés d’évaluation de la sécheresse oculaire par les patients, comme le SPEED (Standardized Patient Evaluation of Eye Dryness).

Les mesures objectives de la fonction visuelle en cas de sécheresse oculaire peuvent être évalués avec l’HD-Analyser (ou OQAS II) (HD Analyzer; Visiometrics, Espagne). L’OSI (Objective Scatter Index) est calculé par le logiciel pour chaque œil, puis il est possible d’analyser les changements dynamiques de la qualité optique du film lacrymal en analysant les fluctuations de l’OSI toutes les 0,5 secondes pendant 20 secondes. Le Visual Break Up Time est ainsi calculé ainsi que des graphiques évolutifs sur 40 prises de mesures d’OSI.

L’indice de Zaldivar (Zaldivar Concept) vient compléter l’analyse du film lacrymal en tenant compte de l’efficacité des clignements sur les variations de l’OSI.