Traitements de l’oeil sec

LES TROIS ETAPES DU DIAGNOSTIC

1) La Meibographie, en mode Infra Rouge direct, permet le diagnostic d’atrophie des glandes de Meibomius
2) La Meibographie, en mode Transillumination, permet de quantifier les télangiectasies et le degré d’Inflammation
3) L’expression des GM des paupières inférieures permet de déterminer le degré d’obstruction des Glandes de Meibomius

CALCUL DU SCORE DE SEVERITE

Il est utile quand on souhaite faire des études comparatives ou que l’on débute dans la prise en charge de la pathologie Meibomienne, de procéder au calcul global de la pathologie de la surface oculaire liée au DGM. Ainsi chaque patient peut être identifié par la combinaison Nombre (1, 2, 3, 4) – Lettre (A, B, C, D) – Chiffre Romain (I, II, III, IV). Par exemple un patient 2-B-III est un patient avec une atrophie des GM stade 2, un envahissement télangiectasique de niveau B et un degré d’obstruction grade III.

Une fois cette première classification établie nous procédons au calcul du score global qui combine la moyenne de 6 indices évalués sur une échelle de 1 à 10.
Les paramètres étudiés sont l’atrophie OD, les télangiectasies OD, l’obstruction OD, l’atrophie OG, les télangiectasies OG et l’obstruction OG.

Un score est considéré comme normal s’il est inférieur à 3.
Les scores entre 3 et 6 témoignent d’un DGM modéré, alors que les scores supérieurs à 6 sont liés à des DGM sévères.

DGM Obstructif

En cas de stade atrophique 2 ou 3 avec une composante obstructive importante, il est indispensable de désobstruer les glandes pour les remettre en fonctionnement. Pour cela nous disposons de la thermothérapie pulsée avec massage palpébral séquentiel (Lipiflow, J&J) dont l’efficacité est reconnue dans cette indication. Le principal écueil à ce traitement réside dans son prix de revient très élevé, du fait d’un consommable vendu à un prix excessif.

Quand l’obstruction des GM est de grade IV, le Lipiflow ne peut pas avoir d’efficacité et ne doit pas être proposé au patient car le résultat attendu sera probablement nul et le patient aura l’impression d’avoir payé cher un traitement qui ne lui apporte aucune amélioration.

DGM Inflammatoire : Télangiectasies et Rosacée Oculaire

Dans les formes inflammatoires prédominantes, la lumière pulsée est une bonne indication thérapeutique, y compris dans les stades d’atrophie évoluée si le patient est symptomatique.

DGM Atrophique

En cas d’atrophie meibomienne stade 4, il n’existe malheureusement aucune thérapeutique capable de régénérer les glandes et on en est réduit aux traitements palliatifs.
Si l’atrophie est très inflammatoire, la lumière pulsée peut être proposée car elle permet dans certains cas de soulager l’inflammation et donc certains des symptômes.
Si l’atrophie est algique, le QMR Resono donne de bons résultats pour soulager les patients.

DGM Mixte : Obstruction et Inflammation

Dans ces formes, qui sont les plus fréquentes en pratique quotidienne, c’est la combinaison de plusieurs traitements (Lipiflow + IPL et IPL + QLR Resono notamment) qui va permettre d’améliorer le DGM et d’éviter ainsi une aggravation de la symptomatologie et une évolution vers une atrophie irréversible des GM. Une abstention thérapeutique dans ces formes est formellement déconseillée.

EVALUATION DE L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS

Il est très difficile de bien évaluer l’efficacité d’un traitement pour le SSO car la part subjective est très importante. Des questionnaires comme le SPEED (Standardized Patient Evaluation of Eye Dryness) ou l’OSDI (Ocular Surface Disease Index) peuvent être utiles.

Dans notre centre nous nous sommes intéressés à des évaluations reproductibles et nous conseillons les cartes pachymétriques épithéliales différentielles ou les meibographies différentielles en transillumination pour évaluer la régression des télangiectasies.

Les nouveaux outils thérapeutiques que sont le Lipiflow, la lumière pulsée, le QMR Resono et la photobiomodulation ont chacun des indications spécifiques et seule une démarche diagnostique raisonnée permet de retenir le traitement adéquat pour chaque patient.

Un centre de traitement de la sécheresse oculaire ne peut pas être équipé d’une seule de ces technologies car aucune ne peut séparément résoudre l’ensemble des problèmes posés par le DGM. Il est donc indispensable d’être correctement équipé pour répondre convenablement à l’attente des patients de plus en plus nombreux.

LES IPL (« Intense Pulsed Light » ou lumière pulsée intense)

« IPL » est l’abréviation de « Intense Pulsed Light » pour « lumière pulsée intense ».
Cette lumière polychromatique est générée par une lampe à arc Xénon et son domaine spectral d’émission s’étend de l’ultraviolet (UV) au proche infrarouge (IR) (spectre d’une largeur de 400 à 1200 nanomètres), contrairement aux sources lasers où le rayonnement est monochromatique. Cette lumière traite chaque zone en distribuant des «flashs» de traitement.

L’IPL a été introduite en thérapeutique humaine en 1989 par Morgan Gustavson et l’approbation de cette technique par la FDA Etats-Unienne date de 1995. A compter de cette date, l’IPL s’est essentiellement développé en dermatologie pour le traitement de la rosacée, de l’acné, des télangiectasies et autres pathologies cutanées.

En 2002 on commence à s’intéresser aux applications en ophtalmologie grâce à la perspicacité de Rolando Toyos. Celui avait constaté que les patients souffrant de rosacée et traités en IPL par sa femme Melissa, médecin esthétique, avaient une amélioration de leur sècheresse oculaire quand elle traitait les télangiectasies de la couperose sur le visage de ses patients et notamment les télangiectasies péri oculaires. En 2007 le premier appareil d’IPL à usage ophtalmologique était commercialisé.

Jennifer Craig et ses collaborateurs ont publié en 2014 la première étude prospective d’un traitement IPL pour traiter le DGM (en utilisant l’E-eye fabriqué par la société française E-Swin). Par la suite d’autres études sont venues confirmer l’efficacité et l’innocuité de l’IPL pour traiter la sécheresse oculaire évaporative en lien avec un DGM, en utilisant essentiellement les IPL E-Eye et Lumenis Optima M22.

LA MEILLEURE INDICATION DE L’IPL RESTE LA ROSACEE OCULAIRE

En ophtalmologie, dans le cadre de la rosacée oculaire, il existe une parité homme/femme, ainsi qu’une forme spécifique de l’enfant. Les atteintes ophtalmologiques sont sous-estimées par les dermatologues car les manifestations cutanées peuvent être discrètes, avec une dissociation anatomoclinique inverse à celle retrouvée en dermatologie. Ainsi, en dermatologie, les patientes se plaignent de sensations de brûlure et de peau irritable alors qu’il n’y a pas de lésion visible. En revanche, en ophtalmologie, l’atteinte oculaire peut être sévère avec très peu de signes cliniques dermatologiques.

La quasi-totalité des rosacées oculaires s’accompagnent d’un syndrome sec oculaire par DGM, et dans environ un tiers des cas il existe une allergie surajoutée, qui peut retarder le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

Les télangiectasies du bord libre palpébral sont l’atteinte palpébrale qui doit attirer l’attention de l’ophtalmologiste car ces télangiectasies peuvent aussi intéresser les régions péri-glandulaires et être à l’origine d’une inflammation importante du micro-environnement glandulaire.

Tout patient atteint de rosacée à prédominance cutanée (sans plaintes oculaires) et/ou avec des télangiectasies du bord libre palpébral doit consulter un ophtalmologiste spécialisé en surface oculaire, afin de bénéficier d’une Meibographie, qui permettra de quantifier l’atrophie meibomienne et le degré de télangiectasies péri-glandulaires.

Quand l’indication est bien posée, les résultats de l’IPL peuvent être spectaculaires sur la disparition des télangiectasies et le contrôle de l’inflammation de la surface oculaire.

La lumière pulsée intense constitue désormais un outil thérapeutique indispensable à la prise en charge du DGM inflammatoire. Nous avons donc évalué, dans notre centre ophtalmologique de Barbizon – Pays de Fontainebleau, les sept plateformes de traitement du DGM par lumière pulsée disponibles en France en 2022, pour aboutir à une prise en charge personnalisée et optimisée de chaque DGM.

On sait depuis des siècles que des courants électriques circulent dans notre corps et transportent les signaux nécessaires à son fonctionnement. Le cœur et les muscles en général se contractent parce qu’ils sont stimulés par un courant électrique, tout comme les yeux et les oreilles nous permettent de voir et d’entendre parce qu’ils génèrent et transmettent des signaux électriques à notre cerveau.

Ces stimuli électriques sont générés par le corps lui-même, mais d’autres peuvent être générés et appliqués artificiellement par des outils biomédicaux conçus à cet effet.

On a récemment découvert que les signaux électriques sont capables d’interagir avec la régulation du fonctionnement cellulaire et l’homéostasie des tissus ; des phénomènes qui sont à la base de nombreux processus de cicatrisation et régénération.

La principale difficulté de la stimulation artificielle est de pouvoir générer les bons signaux, c’est-à-dire ceux capables d’interagir avec l’organisme pour stimuler les processus de régénération.

Les activités de recherche visant à réaliser une coupe chirurgicale sans augmentation de la température, menées par la société Telea Medical, ont conduit à la découverte d’un effet physique appelé résonance moléculaire quantique (QMR), dans lequel un signal électrique alternatif contenant une gamme de fréquences spécifiques, de 4 à 16 MHz, semble être en résonance, c’est-à-dire qu’il a la même fréquence que les oscillations des liaisons moléculaires dans les tissus biologiques. Cette situation particulière permet de maximiser le transfert d’énergie du signal électrique de stimulation au tissu biologique, avec une dispersion minimale de chaleur et, par conséquent, une efficacité maximale dans l’ouverture des liaisons moléculaires.

Lors d’expériences ultérieures, on a découvert qu’un signal électrique alternatif avec une gamme de fréquences encore plus large (de 4 à 64 MHz) est capable d’obtenir un autre effet significatif, à savoir, précisément, la stimulation du métabolisme et la régénération naturelle des tissus biologiques et des cellules. Divers phénomènes observés expérimentalement peuvent expliquer cet effet : la déformation mécanique de la membrane cellulaire, l’augmentation de la libération de calcium et la stimulation du métabolisme.

Grâce à des techniques d’analyse sophistiquées (puces à ADN), une étude récente sur des cellules traitées par le QMR a démontré expérimentalement sa capacité à stimuler la surexpression de certains gènes impliqués dans les processus naturels de régénération des tissus.

Cette nouvelle découverte a ouvert la voie à l’application du QMR à divers domaines de la médecine, tels que la médecine esthétique, la médecine de la gestion de la douleur et la physiothérapie.

Nous utilisons, depuis début 2022, cette technologie pour traiter nos patients atteints de sécheresse oculaire, notamment en cas de lésions cornéennes associées.

Le Lipiflow utilise une technologie sophistiquée pour contrôler la chaleur appliquée à la surface externe des paupières et effectuer des massages intermittents sur le versant cutané des 4 paupières. Le but est de ramollir le meibum avec la chaleur pour mieux l’expulser des glandes lors des compressions.

Le dispositif comprend 2 parties :
– un oeilleton externe (Eye Cup) en contact avec les paupières supérieures et inférieures. L’Eye Cup présente une poche d’air gonflable sur les surfaces externes des paupières et repose sur des paupières fermées. Pendant le traitement, la poche d’air se gonfle par intermittence, comprimant les paupières entre le Lid Warmer chauffé et l’Eye Cup.
– une partie interne (Lid Warmer) qui ressemble à une grande lentille sclérale ovale de 24 mm de diamètre, conçue pour reposer sur la conjonctive bulbaire et passer en pont par dessus la cornée sans aucun contact avec celle-ci. Le côté concave du Lid Warmer est constitué d’un matériau isolant qui protège la cornée et la surface oculaire d’une exposition directe à la chaleur. La face convexe du Lid Warmer est composée d’un élément chauffant ultra-précis pour réguler la température appliquée à la surface interne des paupières, afin de fournir une température moyenne au niveau de la conjonctive palpébrale comprise entre 41°C et 43°C.

La durée du traitement est de 12 minutes une fois que la température du dispositif atteint les 40°C et se fait par plusieurs cycles de montée en température suivis de massages séquentiels.

PROTOCOLE LIPIFLOW

Avant l’insertion des coques, 2 gouttes d’un anesthésique topique sont administrées. Le dispositif à usage unique est inséré, comme une lentille sclérale, et le patient est invité à fermer les yeux pour s’assurer que le dispositif est correctement positionné sur les paupières avant le début du traitement.
Le processus démarre avec une montée en température du dispositif qui passe de 33°C à 40°C. Une fois cette température atteinte le premier cycle de 6 minutes commence et sera suivi d’un cycle identique des minutes 7 à 12.
Lors de la première minute, la pression exercée par le gonflement des poches à air de l’eye cup sur chaque paupière est constante et égale à 3,2 psi pour une température de 41 à 42,5 °C, générée par le Lid Warmer.
A la fin de la première minute, les poches à air de l’eye cup se dégonflent et la pression diminue instantanément.
Lors de la deuxième minute, un cycle de pression constante aux environs de 3,2 psi est exercé comme lors de la première minute avec toujours une température proche de 42,5°C.
Lors de la 3ème et 4ème minutes, la pression exercée par les poches à air augmente par paliers successifs ascendants jusqu’à 3,3 psi avec toujours une température maintenue à 42,5°C par le Lid Warmer.
Lors des 5ème et 6ème minutes, la pression s’exerce par compressions successives avec un gonflement des poches à air d’une trentaine de cycles de compressions répétées, en passant de 0,2 à 5,3 psi à chaque fois (figure 4).
Un nouveau cycle identique au premier aura lieu de la minute 7 à 12 (7ème et 8ème minutes idem 1ère et 2ème minutes, 9ème et 10ème minutes idem 3ème et 4ème minutes et enfin 11ème et 12ème minutes idem 5ème et 6ème minutes).

La photobiomodulation a été développée essentiellement pour des usages dermatologiques. Dans cette thérapeutique, la lumière est considérée comme « de faible intensité » par rapport aux lasers utilisés pour l’ablation des tissus, car la fluence est inférieure à celle qui serait nécessaire pour générer un effet thermique cellulaire.
En ophtalmologie, des études récentes ont démontré l’intérêt de la LLLT en rouge dans le traitement des pathologies des glandes meibomiennes.

Low Level Laser Therapy et concept de Photobiomodulation

La thérapie par photobiomodulation est définie comme l’utilisation d’énergie électromagnétique non ionisante pour déclencher des changements photochimiques dans les structures cellulaires qui sont réceptives aux photons (essentiellement les mitochondries). Au niveau cellulaire, l’énergie de la lumière rouge visible et de la lumière proche infrarouge (NIR) est absorbée par les mitochondries, qui ont pour fonction de produire l’énergie cellulaire (ATP).
La photobiomodulation peut être utilisé avec des LEDs de différentes couleurs et l’Eye-Light offre la possibilité d’utiliser des masques équipés de LEDs émettant dans le bleu, le jaune ou le rouge-IR avec des cibles thérapeutiques différentes (le bleu pour le versant infectieux, le jaune pour favoriser la cicatrisation post blépharoplastie et le rouge-IR proche pour le traitement des DGMs.
Le masque rouge est équipé d’une source de lumière de basse intensité, qui est une matrice de LED d’une longueur d’onde de 633±10 nanomètres et d’une puissance d’émission de 100 mW par cm2. Lorsqu’un traitement de 15 minutes est appliqué, la fluence totale dans la zone traitée est de 110 joules par cm2.

L’arsenal thérapeutique et les outils diagnostiques ne cessant de s’enrichir, il nous semble indispensable que les ophtalmologistes soient sensibilisés à la prise en charge moderne de cette pathologie meibomienne qui est potentiellement invalidante en cas de retard diagnostique. Nous avons donc évalué, dans notre centre ophtalmologique de Barbizon – Pays de Fontainebleau, les trois masques de photobiomodulation disponibles en France en 2021, ainsi que toutes les combinaisons de traitements possibles (Lipiflow + IP; Lipiflow + LLLT ; IPL + MGX ; IPL + LLLT et LLLT + MGX).

L’arsenal thérapeutique mis à notre disposition par les différents laboratoires pharmaceutiques nous permet une substitution lacrymale ciblée, d’une ou plusieurs couches du film lacrymal.
Le traitement devra s’adapter à chaque cas clinique, il pourra bien évidement associer des classes thérapeutiques complémentaires entre elles. Idéalement, le traitement médical doit reposer sur des substituts lacrymaux sans conservateur.

–Les dérivés du sérum physiologique sont dépourvus d’effets visuels, mais sont très peu rémanents : Larmabak® et l’Unilarm®

–Les polymères de vinyl, povidone et alcool polyvinylique sont des solutions de faible viscosité ayant comme avantage d’augmenter la stabilité du film lacrymal. La rémanence est inférieure aux gels, plus visqueux, mais leur impact sur la vision est négligeable : Fluidabak®, Unifluid®, Dulcilarmes®, Refresh®, Nutrivisc®

–Les dérivés cellulosiques : les polymères de méthylcellulose possèdent une forte viscosité et un fort pouvoir de rétention hydrique : Celluvisc®, Optive Fusion®, Artelac®.

–Les carbomères forment un réseau tridimensionnel capable d’emmagasiner de grandes quantités d’eau entre leurs mailles. Leurs propriétés procurent un temps de contact prolongé avec l’œil. Leur viscosité peut être responsable d’un trouble visuel après leur instillation : en gel : Gel-larmes®, Lacryvisc®, Lacrigel®, Lacrinorm®, Liposic® ou non : Lacrifluid®, Siccafluid®, Aquarest®

–Les gels d’HydroxyPropyl-guar : l’HP-Guar devient gélatineuse au contact de la surface oculaire permettant une bonne adhésion à la couche muqueuse. Sa rémanence est très longue, au prix d’un flou visuel transitoire : Systane balance® et Systane Ultra®.

–Les collyres au hyaluronate de sodium : l’Acide Hyaluronique a la capacité de retenir l’eau et de favoriser son étalement sur la surface cornéenne : Hyabak®, Hylovis®, l’Hylovis Gel multi®, le Vismed®, Vismed Gel multi®, Vitadrop®, Navitae®, Repadrop®, Hylo Confort® et Hylo Confort Plus ®. L’Acide Hyaluronique peux être associé à des osmoprotecteurs et de la carmellose dans l’Optive Fusion®, ou à une molécule possédant des propriétés bioprotectrices et d’osmoprotectrices dans le Thealose®.

–Les émulsions lipidiques : elles sont avant tout indiquées dans les insuffisances meibomiennes avec anomalie de la couche lipidique lacrymale. Elles stabilisent les larmes en diminuant leur évaporation : Cationorm®, Aquarest®, Liposic®, Hylovis Lipo®, Neovis Total®, Systane® Balance.